（原因者工事施行承認申請様式・新規）
　
令和年月日　

独立行政法人水資源機構
　琵琶湖総合管理所長　　殿

申請者　住　所
  
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　       　
　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
℡　　　　　　　　　　　　　　　　

水資源開発施設等において、○○○○工事（又は○○○○事業）を施行したいので、承認下さるよう関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

１．当該工事の対象となる水資源開発施設等の明細
　(1)所在：
　(2)施設

施設の名称	
構造及び規模	
数　量	
工事の施行に係る施設の範囲	
				
　(3)土地

土地の種別	
地　番	
地　目	
面　積	
備　　　　考	
					
　(4)その他の権利

権利の名称	
地　番	
地　目	
面　積	
備　　　　考	
					
２．当該工事の施行目的及び施行方法
(1)施行目的：
　(2)施行方法：
３．当該工事の施行期間及び土地等の使用期間
　(1)当該工事の施行期間　　令和年月日から令和年月日まで
　(2)　　令和年月日から令和年月日まで
４．土地等の使用料：独立行政法人水資源機構が定める額
５．当該工事の施行によって生じた施設等の帰属方法

施行前施設	
施行後施設	
帰属先	
			
６．当該工事の施行によって不用となる水資源開発施設等の処分方法：

７．当該工事の施行によって生じた施設のうち、水資源開発施設等とならない施設等の管理方法：
８．添付図書：事業計画概要書、原因者工事の施行範囲及び水資源開発施設等の使用範囲を明らかにする図面（位置図、実測平面図又は使用する土地の丈量図、公図の写し）、原因者工事の内容を明らかにする図書（工程表、設計図書）、原因者工事の施行に当たって行政機関の許認可が必要な場合はその許認可を受けていることを示す書面又は受ける見込みに関する書面、その他参考図書

注）申請者が法人の場合は、氏名の欄には法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。