（使用承認申請様式・新規）
　
令和年月日　

独立行政法人水資源機構
　琵琶湖総合管理所長　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　℡　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり貴機構の水資源開発施設等を使用したいので、承認下さるよう関係書類を添えて申請します。
記

１．使用目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．当該使用の対象となる水資源開発施設等の明細

使用の場所	
使用の面積又は範囲	
工作物の構造又は能力	
備　　考	
				
３．工事期間　　令和年月日から令和年月日まで
４．使用期間    令和年月日から令和年月日まで
５．　　独立行政法人水資源機構が定める額
６．添付図書　　事業計画概要書、使用範囲を明らかにする図面（位置図、実測平面図又は使用する土地の丈量図、公図の写し）、工事計画を明らかにする図書（工程表、設計図書）、行政機関の許認可が必要な場合はその許認可を受けていることを示す書面又は受ける見込みに関する書面、その他参考図書

注）申請者が法人の場合は、氏名の欄には法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。